Receber a indicação de uma cirurgia e, logo em seguida, uma negativa do plano de saúde por falta de previsão contratual ou de cobertura no rol da ANS é uma situação que angustia qualquer paciente. Uma decisão recente da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça volta a tratar do tema e ajuda a esclarecer quando essa recusa pode ser considerada abusiva.
O que o STJ decidiu
No julgamento do Recurso Especial 2.235.175, sob relatoria do ministro João Otávio de Noronha, a Quarta Turma determinou que a operadora custeasse uma cirurgia de prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica, indicada a um beneficiário para tratamento de câncer de próstata. O tribunal de origem, no Rio Grande do Sul, havia afastado a obrigação de cobertura por entender que o rol da ANS teria caráter taxativo e que, sem previsão contratual ou na lista, não haveria dever de custeio.
O STJ reformou esse entendimento. Para o colegiado, aplica-se ao caso a chamada taxatividade mitigada do rol da ANS, em linha com os critérios técnicos fixados pela Segunda Seção do próprio tribunal e pelo Supremo Tribunal Federal na Ação Direta de Inconstitucionalidade 7.265.
O que é a taxatividade mitigada
O rol da ANS é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Durante muito tempo discutiu-se se essa lista seria taxativa, esgotando o que o plano precisa cobrir, ou apenas exemplificativa. A Lei 14.454, de 2022, alterou a Lei dos Planos de Saúde para admitir cobertura de procedimentos fora do rol em determinadas hipóteses, e o STF, ao julgar a ADI 7.265 (concluída em setembro de 2025, sob relatoria do ministro Luís Roberto Barroso), reconheceu a constitucionalidade dessa lógica, dando a ela interpretação conforme a Constituição.
Na prática, o rol passou a funcionar como referência básica, e não como limite absoluto. A cobertura de um procedimento não listado pode ser exigida quando preenchidos, de forma cumulativa, requisitos técnicos: prescrição pelo médico assistente, ausência de negativa expressa da ANS quanto àquele procedimento, inexistência de alternativa eficaz já prevista no rol, comprovação científica de eficácia em alto nível de evidência e registro na Anvisa. O tratamento oncológico costuma ser apontado como exemplo típico dessas situações excepcionais.
Por que isso importa para o paciente
A decisão reforça um ponto central: a escolha da técnica mais adequada ao caso cabe ao médico assistente, e a ausência de um procedimento no rol não basta, por si só, para afastar o dever de cobertura quando presentes os critérios técnicos. Reforça também que doenças com cobertura contratual, como o câncer, não podem ter o tratamento esvaziado por recusa de custeio da técnica indicada.
É importante registrar que cada caso é analisado individualmente. O reconhecimento do dever de cobertura depende da comprovação dos requisitos e da documentação médica, e questões como a existência de dano moral são avaliadas conforme os fatos e provas de cada processo. No caso julgado, inclusive, o STJ determinou que essa análise específica retornasse ao tribunal de origem.
O que fazer diante de uma negativa
Guarde a prescrição e o relatório do médico assistente, o pedido feito ao plano e, principalmente, a negativa por escrito, com a justificativa apresentada pela operadora. Esses documentos são a base para avaliar se a recusa se sustenta diante do entendimento atual dos tribunais superiores.
Se você recebeu uma negativa de cobertura e tem dúvidas sobre os seus direitos, é possível conversar sobre o seu caso concreto para entender as alternativas cabíveis. Estou à disposição para uma conversa inicial sobre a sua situação.
